Refleksje na temat systemu szkoleń w dziedzinie uzależnienia od narkotyków

Po sześciu latach system szkoleń w dziedzinie uzależnienia od narkotyków ugruntował się. Pomimo wielu obaw i niepokojów sprawdziła się idea wyboru podmiotów szkolących w drodze konkursu i rezygnacja z arbitralnego wskazywania jednej tylko instytucji uprawnionej do takich działań. Przyjęte rozwiązanie pobudziło zdrowe współzawodnictwo między realizatorami szkoleń.

Garść wspomnień

Na początek chciałabym zaproponować krótką podróż w czasie – do listopada 2002 roku. Jesteśmy w Popowie, w ośrodku Centralnego Zarządu Służby Więziennej. Przybyło tutaj niemal pięćdziesięciu najbardziej zasłużonych i doświadczonych terapeutów uzależnień, z co najmniej 18-letnim stażem pracy. Przyjechali, aby uczestniczyć w specjalnej, skróconej edycji szkolenia przeznaczonego wyłącznie dla osób z największym doświadczeniem w terapii uzależnienia od narkotyków. Są z różnych zakątków kraju, z różnych placówek, reprezentują przede wszystkim publiczne i niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Gościem honorowym, a równocześnie wykładowcą, jest Martien Kooyman, który w 1972 roku założył w Holandii jedną z pierwszych społeczności terapeutycznych w Europie, nazwaną Emiliehoeve. Wizyta ta zbiegła się z wydaniem w języku polskim jego książki Społeczność terapeutyczna dla uzależnionych. Wykłady Kooymana stanowiły dobry pretekst do dyskusji na temat systemu pomocy dla osób uzależnionych, wracano pamięcią do początków społeczności terapeutycznych w Polsce, zastanawiano się nad dalszymi możliwościami rozwoju tej formy pomocy, analizowano różnice i podobieństwa pomiędzy polskimi i holenderskimi rozwiązaniami. Wieczorem wszyscy słuchacze otrzymali z rąk ówczesnego wiceministra zdrowia Andrzeja Kosiniaka-Kamysza oraz Anny Ciupy, reprezentującej Polskie Towarzystwo Psychologiczne, certyfikaty specjalistów i instruktorów terapii uzależnień. Wśród uczestników uroczystości nie było tragicznie zmarłego Marka Kotańskiego, duchowego ojca wielu zebranych terapeutów, któremu przyznano symboliczny certyfikat specjalisty terapii uzależnień nr 1.

Opowieściom o początkach rozwoju społeczności terapeutycznych w Polsce nie było końca. Wspominano osoby, które zapisały piękną kartę w budowaniu systemu pomocy dla osób uzależnionych od narkotyków, jak Marek Kotański, Zbigniew Thielle¹W latach 1971–1976 ordynator oddziału leczenia toksykomanów przy Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu, autor pionierskiej pracy Toksykomanie, zagadnienia społeczne i kliniczne” Thielle, Zgirski, 1976, PZWL., Ewa Andrzejewska²W latach 70. ordynator Sanatorium dla Dzieci i Młodzieży Uzależnionej Lekowo w Garwolinie.. Przywoływano pacjentów, którzy już odeszli, którym nie udało się pomóc, i tych, którzy „wyszli na prostą”. Te nostalgiczne nuty mieszały się z satysfakcją i zadowoleniem z powodu otrzymania zasłużonych i długo oczekiwanych wyrazów uznania oraz z radością ze spotkania dawno niewidzianych koleżanek i kolegów. Tematy rozmów dotyczyły nie tylko przeszłości. Z ciekawością spoglądano także w przyszłość. Zastanawiano się, jak system szkoleń dla terapeutów uzależnień będzie się rozwijał i w jakim kierunku podążał. Wyrażano troskę o zachowanie wysokich standardów kształcenia oraz o trwałość przyjętych rozwiązań.

Gdzie jesteśmy po sześciu latach?

Po sześciu latach szkoleń system ugruntował się. Zbudowano solidne podstawy prawne dla jego funkcjonowania w postaci odpowiednich przepisów ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii oraz rozporządzeń ministra zdrowia. Regulują one m.in. takie kwestie, jak kryteria oceny ofert składanych na konkurs przez podmioty szkolące, podstawę programową szkolenia, zasady przyznawania dofinansowania dla uczestników szkoleń. Wypracowano także zasady i kryteria wyboru rekomendowanych przez Krajowe Biuro superwizorów oraz placówek stażowych.

Pomimo wielu obaw i niepokojów sprawdziła się idea wyboru podmiotów szkolących w drodze konkursu i rezygnacja z arbitralnego wskazywania jednej tylko instytucji uprawnionej do prowadzenia takich działań. Przyjęte rozwiązanie pobudziło zdrowe współzawodnictwo między realizatorami szkoleń, którzy w trosce o ich wysoki poziom modyfikują treści oraz sposób realizacji, odpowiednio do gromadzonych doświadczeń i potrzeb słuchaczy. Pomimo zmian merytorycznych wprowadzanych przez podmioty szkolące, podstawa programowa, określona przez ministra zdrowia, pozostaje taka sama dla wszystkich podmiotów szkolących. Obejmuje ona: moduł I – obowiązkowy wyłącznie dla osób ze stażem pracy w terapii uzależnień krótszym niż dwa lata, w którym słuchacz jest zobowiązany do uczestniczenia w seminarium na temat psychopatologii, warsztatach koncentrujących się na umiejętnościach interpersonalnych niezbędnych w pracy terapeutycznej oraz odbycia stażu klinicznego w placówce rekomendowanej przez Krajowe Biuro (łącznie 250 godzin dydaktycznych); moduł II – obowiązkowy dla wszystkich uczestników szkolenia, obejmujący trening interpersonalny i intrapsychiczny, zajęcia teoretyczne, warsztatowe, staż kliniczny i superwizję kliniczną (łącznie 400 godzin dla instruktora terapii uzależnień oraz 440 godzin dla specjalisty terapii uzależnień).

U podstaw określenia minimum programowego leżało przekonanie, że istnieje pewien zasób wiedzy i umiejętności niezbędnych w pracy terapeuty uzależnień, bez względu na różnice w filozofii i teorii pomagania reprezentowane przez podmioty szkolące. Ponadto, tworząc założenia systemu szkoleń, brano pod uwagę postulat integracyjnego podejścia w terapii uzależnień, który rekomenduje znajomość przez terapeutę wielu podejść terapeutycznych i ich umiejętne wykorzystywanie w zależności od potrzeb klienta. Podstawa programowa umożliwia podmiotom szkolącym włączanie do programu szkolenia wielu dodatkowych zagadnień i obszarów tematycznych, co czyni je bardziej specyficznymi i zróżnicowanymi. Innowacyjne treści wprowadzane przez poszczególnych realizatorów wynikają przede wszystkim z istniejących pomiędzy nimi różnic w filozofii pomagania oraz w sposobie definiowania przyczyn i mechanizmów uzależnienia od środków psychoaktywnych. I tak np. dla jednych uzależnienie pozostaje głównie symptomem innych zaburzeń funkcjonowania człowieka, dla drugich to przede wszystkim choroba spełniająca medyczne kryteria ICD 10. Katolicki Uniwersytet Lubelski (KUL) poszerzył swój program o zagadnienia z zakresu antropologii oraz profilaktyki uzależnień, Instytut Psychologii Zdrowia (IPZ) koncentruje się na podejściu behawioralno-poznawczym oraz strategiczno-strukturalnej koncepcji terapii Jerzego Mellibrudy. Polska Federacja Społeczności Terapeutycznych (PFST) główny nacisk kładzie na społeczność terapeutyczną jako podstawową metodę oddziaływań terapeutycznych. Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii (PTZN) rozszerzyło treści dotyczące reintegracji społecznej. Kierując się swoimi preferencjami, słuchacz może wybrać najbardziej interesujące go szkolenie. Niektóre z nich mają status studiów podyplomowych (taką ofertą dysponuje KUL).

Wszystkie podmioty, bez względu na istniejące między nimi różnice, powinny umożliwić słuchaczom nabycie m.in. takich umiejętności, jak: rozumienie różnych modeli i teorii uzależnień, rozumienie psychologicznych mechanizmów uzależnień, nawiązywanie relacji terapeutycznej, motywowanie klienta do zmiany zachowań, prowadzenie postępowania diagnostycznego, dostosowywanie oddziaływań terapeutycznych do potrzeb pacjenta, podejmowanie grupowych oraz indywidualnych interwencji terapeutycznych i kryzysowych. Absolwenci szkoleń powinni także umieć rozpoznawać swoje ograniczenia, rozumieć znaczenie pracy własnej pod superwizją kliniczną oraz postępować w zgodzie z zasadami etyki pomagania.

Od 2002 roku szkolenie ukończyło 695 osób, z czego 511 uzyskało tytuł specjalisty terapii uzależnień, a 184 instruktora terapii uzależnień. Po sześciu latach realizacji szkoleń najbardziej doświadczonymi podmiotami są: Instytut Psychologii Zdrowia PTP, Polska Federacja Społeczności Terapeutycznych, Katolicki Uniwersytet Lubelski oraz Polskie Towarzystwo Zapobiegania Narkomanii – Oddział w Katowicach. Słuchacze najczęściej są absolwentami takich kierunków studiów, jak: pedagogika, resocjalizacja, psychologia i socjologia. Nie dziwi zatem informacja, że większość z nich kształci się w zakresie specjalisty terapii uzależnień.

W trosce o jakość szkoleń

Od początku wdrażania systemu szkoleń Krajowe Biuro postanowiło przeznaczać każdego roku dodatkowe środki finansowe na prowadzenie badań ewaluacyjnych. Rozpoczęto je w 2005 roku i nadal są kontynuowane. Obejmują wszystkie części szkolenia: zajęcia treningowe, teoretyczno-warsztatowe, staż i superwizję kliniczną. Celem badań ewaluacyjnych jest uzyskanie odpowiedzi m.in. na następujące pytania:

1. Jak doświadczenie zawodowe uczestników wpłynęło na realizację celów szkolenia?
2. Czy i w jakim stopniu uczestnicy są usatysfakcjonowani realizowanym szkoleniem? Jakie czynniki miały na to wpływ?
3. W jakim stopniu został zrealizowany założony program zajęć?

Dane pochodzące z badań ankietowych, wywiadów pogłębionych z uczestnikami szkoleń oraz wywiadów z prowadzącymi zajęcia analizowane są w następujących obszarach:

• skuteczność ze względu na stopień realizacji założonych celów programu;
• użyteczność ze względu na potrzeby odbiorców;
• stosowalność, czyli możliwość wykorzystania najlepszych rozwiązań zaproponowanych w programie.

Z prowadzonych badań wynika, że realizowane szkolenia najczęściej spełniają oczekiwania słuchaczy. Uczestnicy wyrażają pozytywne opinie i wymieniają liczne korzyści z udziału w szkoleniu: usystematyzowanie wiedzy, nabycie nowych umiejętności, podniesienie kwalifikacji, wymianę doświadczeń.

Wykres 1. Zestawienie danych o zakresie kształcenia uczestników certyfikowanych szkoleń w latach 2003–2008 we wszystkich podmiotach szkolących

Szczególnie cenionymi elementami są superwizje kliniczne oraz staż kliniczny. Słuchacze podkreślają ich praktyczny wymiar. Dzięki nim mogą zweryfikować posiadane umiejętności terapeutyczne. Podczas wywiadów i rozmów ze słuchaczami oraz prowadzącymi zajęcia zgłaszane są także istotne uwagi i postulaty dotyczące podniesienia jakości szkoleń i ich usprawnienia. Wprowadzenie modułu I dla osób ze stażem pracy krótszym niż dwa lata, zmniejszenie liczby godzin wykładów na rzecz większej liczby zajęć warsztatowych dobrze pokazuje, w jaki sposób wyniki badań ewaluacyjnych są wykorzystywane w praktyce. Analiza danych pochodzących z ewaluacji dostarcza także wielu interesujących informacji na temat doświadczenia zawodowego osób podejmujących szkolenie, ich wykształcenia czy motywacji.

Jeśli weźmiemy pod uwagę wiek uczestników szkoleń, to widzimy, że przystępują do nich osoby coraz młodsze (wykres 2). Tendencję tę widać szczególnie wyraźnie w dwóch ostatnich edycjach szkolenia realizowanych przez KUL i IPZ, które rozpoczęły się w 2007 roku (poddane ewaluacji w 2008 roku). Wykres pokazuje, że ponad 80% szkolących się osób nie przekroczyło 40. roku życia oraz że systematycznie rośnie liczba słuchaczy, którzy rozpoczynają szkolenie tuż po podjęciu pracy zawodowej. Wśród motywów skłaniających do podjęcia szkolenia najczęściej wymieniana jest chęć podniesienia kwalifikacji, doskonalenie zawodowe oraz zdobycie nowych umiejętności. Ważnym powodem pozostaje także kwestia uzyskania certyfikatu i sprostania wymogom formalnym stawianym terapeutom uzależnień. Inne przyczyny to chęć zdobycia lub usystematyzowania wiedzy, wymiana doświadczeń oraz rozwój osobisty.

Wykres 2. Zestawienie danych o wieku uczestników certyfikowanych szkoleń w latach 2003–2008 we wszystkich podmiotach szkolących

Problemy w realizacji szkoleń

Kilkuletni okres wdrażania systemu szkoleń ujawnił nie tylko jego zalety, ale też niedostatki. Niektóre z nich wymagają podjęcia interwencji na poziomie przepisów prawnych, inne zaś podjęcia merytorycznej, rzeczowej dyskusji i wypracowania przez podmioty szkolące i Krajowe Biuro wspólnych rekomendacji. Z obserwacji oraz badań ewaluacyjnych wynika, że rola i zadania instruktora terapii uzależnień nie zostały jasno sprecyzowane. Ma to określone konsekwencje na poziomie kształcenia – moduły szkoleniowe dla specjalisty i instruktora są niemal identyczne. Prawdopodobnie trudności w dookreśleniu specyfiki szkolenia dla instruktora stanowią odbicie kłopotów w jednoznacznym określeniu jego roli w procesie terapii osób uzależnionych.

Inną istotną kwestią pozostaje integracja wszystkich części szkolenia, w szczególności zaś staży klinicznych z częścią wykładowo-warsztatową. Obecnie placówki stażowe zwracają uwagę, że nie zawsze wiedzą, jakie wymagania stawiać stażystom, przede wszystkim słuchaczom modułu I, w którym uczestniczą osoby ze stażem pracy krótszym niż dwa lata. Kierownicy placówek stażowych oczekują także lepszej współpracy z podmiotami szkolącymi w celu ustalenia priorytetów oraz zintegrowania stażu z treściami programu, tak aby opiekunowie stażystów mogli się odwoływać do treści wykładów i warsztatów realizowanych w części dydaktycznej. Powyższe kwestie zgłaszane są przede wszystkim przez kierowników ośrodków stażowych.

Z punktu widzenia uczestników stażu pewnym mankamentem jest zdominowanie listy ośrodków stażowych przez placówki stacjonarne, co ogranicza rozwój umiejętności terapeutycznych potrzebnych do pracy w innych miejscach niż ośrodki zamknięte.

Inne problemy pojawiają się w przypadku superwizji klinicznej. Występują duże różnice dotyczące wymagań stawianych przez superwizorów. Jedni żądają prezentacji pracy na nośnikach elektronicznych, inni akceptują wyłącznie omówienie przez superwizantów określonych problemów, których doświadczają w pracy jako terapeuci. Różnice dotyczą także zakresu superwizji. Jedni superwizorzy koncentrują się na relacji terapeutycznej, inni zajmują się także procesem diagnozy czy przygotowaniem studium przypadku na egzamin. Wszystkie powyższe zagadnienia wymagają bardziej szczegółowych ustaleń, co jest zaplanowane na 2009 rok.

Planowane zmiany prawne

W ciągu kolejnych lat wdrażania systemu szkoleń zaobserwowaliśmy, że istnieje całkiem spora grupa osób, które po ukończeniu szkolenia przez kilka lat nie przystępują do egzaminu. Przez odpowiednią zmianę przepisów ustawy chcielibyśmy zmotywować instruktorów i specjalistów terapii uzależnień, aby przystępowali do egzaminu nie później niż półtora roku po ukończeniu szkolenia – a nie po trzech czy czterech latach, jak to się zdarza obecnie. Zamierzamy też poszerzyć katalog kierunków studiów, których ukończenie będzie uprawniało do podjęcia szkolenia w zakresie specjalisty terapii uzależnień np. o filozofię. Dobra wiadomość jest także dla absolwentów innych studiów humanistycznych i społecznych. Zgodnie z przygotowywanym projektem nowelizacji ustawy także oni po zdobyciu tytułu magistra oraz ukończeniu studiów podyplomowych z resocjalizacji, socjoterapii czy pedagogiki będą mogli przystępować do szkolenia w zakresie specjalisty terapii uzależnień. Ponadto wspólnie z Państwową Agencją Rozwiązywania Problemów Alkoholowych ustaliliśmy, że osoby, które uzyskały tytuł specjalisty lub instruktora terapii uzależnień od narkotyków, nie będą musiały przechodzić całego cyklu szkoleniowego chcąc otrzymać tytuł specjalisty psychoterapii uzależnienia od alkoholu lub instruktora. W takich wypadkach wystarczy pomyślne zdanie egzaminu końcowego. Takie same rozwiązania będą miały zastosowanie w przypadku absolwentów szkoleń prowadzonych pod nadzorem PARPA.

Wykres 3. Zestawienie danych o motywacji uczestników do podjęcia szkolenia (lata 2003–2008 we wszystkich podmiotach szkolących)

Refeksje poegzaminacyjne

Od 2008 roku Krajowe Biuro jest odpowiedzialne za przeprowadzanie egzaminów końcowych. Do tej pory, zgodnie z przepisami ustawy o przeciwdziałaniu narkomanii, to podmioty szkolące miały nad nimi nadzór. Przebieg egzaminów w sesji wiosennej i jesiennej 2008 roku skłania do kilku refleksji i umożliwia sformułowanie istotnych rekomendacji. Po analizie części pisemnej (testowej) egzaminu wydaje się, że słuchacze zbyt małe znaczenie przykładają do czytania zalecanych lektur, a znaczna część pytań jest sformułowana na ich podstawie. Przygotowanie studium przypadku na część ustną egzaminu także stwarza pewne problemy. Najczęściej popełniany błąd polega na zaprezentowaniu bardzo szczegółowej diagnozy, przy równoczesnym powierzchownym opisie postępowania terapeutycznego. Ponadto często występują trudności w powiązaniu wyników postępowania diagnostycznego z planem postępowania terapeutycznego. Niekiedy odnosi się wrażenie, że diagnoza oraz ustalenie planu terapii to dwa niezależne procesy, pomiędzy którymi trudno dostrzec związek. Z kolei instruktorzy terapii uzależnień często opisują całość postępowania tera peutycznego, podczas gdy komisję egzaminacyjną najbardziej interesuje refleksja zdającego instruktora nad jego rolą i udziałem w prowadzonych oddziaływaniach terapeutycznych. Warto, aby przed egzaminem słuchacze wzięli pod uwagę kilka wskazówek:

• Zapoznali się z obowiązkowymi lekturami (spis dostępny na stronie internetowej Krajowego Biura).
• Przygotowując studium przypadku, należy w równej mierze koncentrować się zarówno na diagnozie, jak i na opisie podejmowanych oddziaływań terapeutycznych.
• W przygotowanym studium przypadku należy opisać, jaki był związek pomiędzy diagnozą, podjętymi przez terapeutę działaniami oraz efektami terapii.
• W przypadku instruktorów terapii uzależnień, należy przede wszystkim opisać tę część oddziaływań terapeutycznych, za którą był odpowiedzialny sam zdający.

Zachęcam również uczestników szkoleń do zapoznania się ze stroną internetową Krajowego Biura, na której znaleźć można m.in. aktualne informacje na temat zasad prowadzenia staży i superwizji klinicznej, warunków dofinansowania szkoleń przez Krajowe Biuro, ośrodków stażowych oraz proponowanych programów staży.

Przypisy

• 1
  W latach 1971–1976 ordynator oddziału leczenia toksykomanów przy Wojewódzkim Szpitalu dla Nerwowo i Psychicznie Chorych w Lubiążu, autor pionierskiej pracy Toksykomanie, zagadnienia społeczne i kliniczne” Thielle, Zgirski, 1976, PZWL.
• 2
  W latach 70. ordynator Sanatorium dla Dzieci i Młodzieży Uzależnionej Lekowo w Garwolinie.