Psychiatria dzieci i młodzieży w Polsce – Poradnia narkotykowa on-line

Spis treści

Sieć Obywatelska Watchdog opublikowała raport o psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce na podstawie danych uzyskanych z Ministerstwa Zdrowia, oddziałów NFZ oraz szpitali mających oddziały psychiatryczne dla dzieci i młodzieży¹.

Od kilku miesięcy media donoszą o katastrofalnej sytuacji psychiatrii dziecięcej – dziennikarze piszą o przepełnionych szpitalach, brakach kadrowych i wielomiesięcznym oczekiwaniu nawet na prywatną wizytę u specjalisty. Trudno jednak z tych pojedynczych puzzli ułożyć układankę, która pokazałaby, jak wygląda sytuacja dziecięcej psychiatrii w skali całego kraju. Czy w każdym województwie jest tak samo źle? Czy przy tak małej liczbie specjalistów są w kraju miejsca, w których dzieci po prostu nie mają opieki psychiatrycznej? Chcąc odpowiedzieć na te pytania i dostarczyć opinii publicznej informacji, postanowiliśmy, jako organizacja społeczna, zebrać kompleksowe dane o leczeniu psychiatrycznym dzieci i młodzieży w Polsce. Jesteśmy organizacją, która na co dzień promuje prawo do informacji publicznej pozwalające w prosty sposób pozyskać dokumenty dotyczące działalności publicznych instytucji. Każdy na podstawie art. 61 Konstytucji oraz art. 10 ustawy o dostępie do informacji publicznej może wysłać do instytucji czy urzędu wniosek o informację publiczną i w ten sposób uzyskać interesujące go dokumenty czy dane. W ten właśnie sposób Sieć Obywatelska Watchdog Polska pozyskała informacje dotyczące sytuacji polskiej psychiatrii dziecięcej.Mamy nadzieję, że dzięki nim debata publiczna na temat problemów psychiatrii dziecięcej będzie oparta na faktach. Jesteśmy przekonani, że aby rozwiązać problemy, trzeba znać ich skalę. Dziękujemy pracownikom oddziałów psychiatrii dziecięcej, którzy wypełnili naszą szczegółową ankietę mimo nawału pracy.

Wnioski o informację publiczną

Pierwszym krokiem było wysłanie wniosków o informację publiczną do Ministerstwa Zdrowia, wojewódzkich oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia, wszystkich szpitali z oddziałami psychiatrycznymi dla dzieci i młodzieży. Ich treść skonsultowaliśmy ze specjalistami, osobami pracującymi na oddziałach psychiatrii dzieci i młodzieży.

Wniosek do Ministerstwa Zdrowia przesłaliśmy 12 stycznia 2019 r. Skupiliśmy się w nim na informacjach o pracach Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, powołanym przy Ministerstwie 20 lutego 2018 r.:

Na podstawie art 61 ust. 1 i 2 Konstytucji RP i Ustawy o dostępie do informacji publicznej wnosimy o udostępnienie:

protokołów i uchwał z prac Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży powołanego zarządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 20 lutego 2018 http://dziennikmz.mz.gov.pl/api/DUM_MZ/2018/6/journal/4359

ekspertyz, opinii, analiz sporządzonych na zlecenie Przewodniczącego ww. Zespołu oraz w związku z pracami tego zespołu,

rekomendacji, dotyczących poprawy opieki nad dziećmi i młodzieżą w lecznictwie psychiatrycznym i uzależnień, jeśli takie ww. Zespół już wypracował,

skanów umów, które zostały zawarte w związku z działaniem ww. Zespołu.

16 wojewódzkim oddziałom NFZ, 22 lutego 2019 r., zadaliśmy 12 pytań dotyczących liczby łóżek na całodobowych oddziałach psychiatrii dziecięcej, miejsc na oddziałach dziennych, psychiatrycznej opieki ambulatoryjnej oraz poziomu finansowania opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży.

Natomiast wniosek do szpitali z oddziałami psychiatrycznymi dla dzieci i młodzieży, wysłany 6 marca 2019 r., miał formę obszernej ankiety. Pierwsza część, dotycząca oddziału całodobowego psychiatrii dzieci i młodzieży, liczyła 42 pytania. Druga – 28 pytań, wypełniały ją tylko te szpitale, przy których funkcjonują oddziały dzienne psychiatrii dzieci i młodzieży. Prosiliśmy także o protokoły z kontroli, które odbyły się na oddziałach w 2018 r. Zależało nam, by zebrać od szpitali możliwie kompleksowe informacje o:

miejscach, jakimi dysponują, a co za tym idzie – kolejkach, czasie przyjęcia, dostawkach, problemach z koniecznością odsyłania zgłaszających się do szpitali;
kadrze – pytaliśmy o lekarzy, pielęgniarki, rezydentów, psychologów, terapeutów, fizjoterapeutów, o etaty, jakimi dysponuje szpital, o lekarzy psychiatrów o specjalizacji z psychiatrii dzieci i młodzieży, także o to, jaką specjalizację ma lekarz pełniący dyżur na oddziale;
warunkach bytowych pacjentów i pacjentek szpitali oraz kwestiach procedur bezpieczeństwa oraz monitoringu;
dostępności terapii, zajęć sportowych i szkoły podczas pobytu pacjentów i pacjentek w szpitalach

Pytania wysłaliśmy do 34 szpitali, które w momencie wysyłania przez nas wniosku widniały w prowadzonym przez NFZ Zintegrowanym Portalu Pacjenta² w kategorii szpitali i całodobowych świadczeń psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży.

Odpowiedź Ministerstwa Zdrowia

Wniosek do ministerstwa był niejako rozpoznaniem terenu, nie przyniósł on nam danych, które można by ze sobą zestawić, tak jak te pochodzące ze szpitali i NFZ.

W odpowiedzi na pytanie dotyczące ekspertyz wypracowanych przez prawie rok pracy Zespołu do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży, ministerstwo nie udostępniło nam żadnych dokumentów, pisząc: „Odpowiadając na prośbę przekazania ekspertyz, opinii, analiz, sporządzonych na zlecenie przewodniczącego zespołu, należy zaznaczyć, że są to powszechnie dostępne informacje o m.in. o liczbie i wysokości kontraktowania psychiatrii dzieci i młodzieży, czasie oczekiwania na świadczenie czy ilości kadr”³. Z posiedzeń zespołu nie ma obowiązków spisywania protokołów, więc ich też nie otrzymaliśmy. Jeśli chodzi o wypracowane rekomendacje dotyczące poprawy opieki nad dziećmi i młodzieżą w lecznictwie psychiatrycznym i uzależnień, ministerstwo opisuje nowy model opieki psychiatrycznej, który będzie opierał się na nowym zdefiniowaniu poradni psychologiczno-pedagogicznych w systemie oświaty oraz stopniową zmianę systemu lecznictwa psychiatrycznego i psychologicznego. Podstawową rolę w tym systemie Zespół do spraw zdrowia psychicznego dzieci i młodzieży upatruje w poradniach psychologiczno-pedagogicznych, w razie potrzeby wspieranych przez specjalistów. Poradnie miałyby wyeliminować sytuacje, „w których często przyjęcie na oddział psychiatryczny (np. po podjętej próbie samobójczej) jest pierwszym kontaktem nieletniego z jakąkolwiek formą opieki”. Zdaniem zespołu wdrożenie nowego modelu wymagać będzie współpracy z Ministerstwem Edukacji i nauczycielami oraz zmian legislacyjnych i modelu finansowania poradni i jednostek opieki psychiatrycznej. Tak przedstawia się rekomendowany przez zespół nowy model opieki:

I poziom referencyjności – Środowiskowe Poradnie Psychologiczno-Pedagogiczne dla Dzieci i Młodzieży: specjaliści ze szkół/nauczyciele/terapeuci środowiskowi, psychoterapeuci dzieci i młodzieży, terapeuci środowiskowi/ ambulatorium.

II poziom referencyjności – Środowiskowe Centrum Psychiatrii dla Dzieci i Młodzieży: psychiatra dzieci i młodzieży/psycholog kliniczny/oddziały dzienne.

III poziom referencyjności – świadczenia psychiatryczne całodobowe szpitalne: psychiatra dzieci i młodzieży/psychiatryczna izba przyjęć/oddział całodobowy (planowe przyjęcia oraz przyjęcia w sytuacji zagrożenia życia).

Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień

Więcej o planach reform mówi Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień⁴. Opublikowano go cztery dni po przesłaniu do nas odpowiedzi z ministerstwa. W uzasadnieniu do projektu⁵, czytamy: „Ciężkie zaburzenia psychiczne (ang. severe mental disorders, SMD) występują zdecydowanie rzadziej niż zaburzenia psychiczne o nasileniu łagodnym do umiarkowanego, blisko ¾ pacjentów cierpi na tzw. powszechne zaburzenia psychiczne (ang. common mental disorders, CMD). Systemy opieki psychiatrycznej są obecnie lepiej przygotowane do leczenia pacjentów z SMD, natomiast często nie są odpowiednio zorganizowane, zaopatrzone i finansowane, aby adresować potrzeby pacjentów z CMD. Konsekwencją takiej sytuacji jest nieefektywne wykorzystanie dostępnych zasobów oraz wysokie koszty pośrednie chorób psychicznych.”

Projekt skupia się na modelu opieki psychiatrycznej dzieci i młodzieży opisywanym w odpowiedzi, którą otrzymaliśmy z ministerstwa. Proponowane stopnie referencyjności brzmią trochę inaczej: I. poziom referencyjności – Ośrodek Środowiskowej Opieki Psychologicznej dla Dzieci i Młodzieży; II. poziom referencyjności – Środowiskowe Centrum Zdrowia Psychicznego dla Dzieci i Młodzieży; III. poziom referencyjności – Ośrodek Wysokospecjalistycznej Całodobowej Opieki Psychiatrycznej.” Załącznik do projektu rozporządzenia⁶ określa szczegółowe wymagania, jakie powinny spełniać placówki na poszczególnych stopniach referencyjności. I tak np. poradnia psychologiczna dla dzieci i młodzieży, czyli placówka z I poziomu referencyjności, powinna zatrudniać psychologa na co najmniej ¾ etatu, 2 psychoterapeutów lub specjalistów w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży lub osoby w trakcie specjalizacji w dziedzinie psychoterapii dzieci i młodzieży, 1 terapeutę środowiskowego lub osobę z certyfikatem „Prowadzenie terapii środowiskowej dzieci i młodzieży” oraz superwizora. Przychodnia powinna udzielać świadczeń osobom do 21 roku życia, a pierwsza porada powinna nastąpić najpóźniej w ciągu 4 dni od zgłoszenia. Wśród wymagań znajdziemy też świadczenie wizyt domowych oraz koordynację udzielonych świadczeń „z lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej, poradnictwem psychologiczno-pedagogicznym w szkołach, szczególnie z nauczycielami, pielęgniarką środowiska nauczania lub higienistką szkolną, specjalistami psychologami i pedagogami pracującymi w placówkach oświatowych”.

Czy do współpracy poradni z nauczycielami dojdzie? Pod koniec marca wiceminister zdrowia mówił „Jeśli dokończymy negocjacje z Ministerstwem Edukacji Narodowej, to chcemy złożyć ofertę jako resort zdrowia. Teraz musimy im dać trochę oddechu ze względu na inne problemy. Ale później chcemy zaprosić ich do współudziału w opiece nad dzieckiem i młodzieżą”⁷.

Ile pieniędzy przeznaczono na realizację rozporządzenia? Żadnych dodatkowych. W ocenie skutków regulacji czytamy „Zmiana nie wiąże się ze wzrostem wydatków na realizację świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Zmiana może spowodować relokację środków finansowych między świadczeniodawcami wskutek zmian w strukturze i liczbie realizowanych świadczeń przez świadczeniodawców na poszczególnych poziomach referencyjnych.” Na wdrożenie planu nowego modelu leczenia i uzdrowienie sytuacji w psychiatrii dziecięcej potrzeba czasu, a jak ona wygląda teraz? By się tego dowiedzieć, przejdźmy do odpowiedzi szpitali i NFZ.

Analiza danych i jakość odpowiedzi na wnioski o informację

Jeśli chodzi o sposób analizy zebranego materiału, zależało nam przede wszystkim, by porównać między sobą dane dotyczące poszczególnych województw. Aby jednak móc ocenić rzeczywisty poziom dostępności leczenia i poziom jego finansowania w poszczególnych województwach, brałyśmy pod uwagę nie tylko dane zebrane przez nas w czasie badania, ale także te udostępniane przez Główny Urząd Statystyczny, i dotyczący liczby dzieci w poszczególnych województwach. Korzystałyśmy również z danych udostępnianych przez NFZ na stronach internetowych.

NFZ

Wszystkie z oddziałów NFZ odpowiedziały na nasz wniosek. Nawet jeśli któreś województwo przedłużało termin udzielenia odpowiedzi (udostępnienie powinno nastąpić bez zbędnej zwłoki, nie później niż w 14 dni – art. 13 ustęp 1 Ustawy z dnia 6 września 2001 r. o dostępie do informacji publicznej), żadne nie kazało nam czekać dłużej niż 2 miesiące (o tyle maksymalnie można przedłużyć termin odpowiedzi).

Jakość przesłanych danych jest bardzo różna. Dobrym przykładem są lubelski, opolski, dolnośląski, podlaski i mazowiecki oddział NFZ – przesłały dane w edytowalnych plikach Excel.

Pozostałe udostępniły PDF-y zeskanowanych odpowiedzi, czasem zupełnie nieczytelne, jak tabele z czasem oczekiwania do poradni przesłane przez małopolski NFZ.

Niektóre oddziały NFZ odsyłały nas do swoich stron internetowych. NFZ publikuje w sieci większość informacji dotyczących kontraktów zawieranych z poszczególnymi podmiotami medycznymi, jego centralny system informacyjny jest dość przejrzysty. Nie można tego powiedzieć o stronach regionalnych oddziałów NFZ. Niełatwo wyczytać z nich cokolwiek, a to do nich często odsyłano nas w odpowiedzi na pytanie o wysokość kontraktów w danym roku. Dodatkowym utrudnieniem był fakt, że wieloczłonowych linków z zeskanowanego dokumentu nie da się skopiować. Ten sam problem dotyczył także innych danych udostępnionych na skanach.

Szpitale

Naszą ankietę wypełniło 30 szpitali. Niektóre w ciągu kilku dni, inne dopiero po dwukrotnym przypomnieniu. 4 szpitale nie przesłały żadnych informacji – Regionalny Szpital Specjalistyczny im. dr Władysława Biegańskiego w Grudziądzu, Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. św. Jadwigi w Opolu, Mazowieckie Centrum Neuropsychiatrii sp. z o.o. w Zagórzu (oddział w Józefowie) oraz Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 w Lublinie.

Specjalistyczny Psychiatryczny Zespół Opieki Zdrowotnej w Łodzi zebrał dla nas dane w dwóch osobnych ankietach, ponieważ całodobowy oddział dla dzieci oraz całodobowy oddział dla młodzieży funkcjonują u nich osobno. Z kolei Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centralny Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego w Łodzi wyróżnia w swojej strukturze dwa oddziały dzienne, dlatego też przesłał nam dwie ankiety. W sumie więc posiadamy informacje od 30 szpitali, co daje dane z 31 oddziałów całodobowych i 13 oddziałów dziennych. Warto pamiętać, że oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży w Polsce jest więcej – 37. Dane z naszej ankiety pochodzą tylko z dziennych oddziałów przyszpitalnych i to tylko tych prowadzonych przez szpitale posiadające jednocześnie całodobowy oddział psychiatrii dzieci i młodzieży. Dane procentowe nie powinny więc być odnoszone do wszystkich dziennych oddziałów psychiatrii dzieci i młodzieży w całej Polsce.

W zdecydowanej większości szpitale udzielały pełnych odpowiedzi na zadane pytania. Najwięcej trudności przysporzyły złożone pytania – jednocześnie o liczbę zatrudnionych osób, wymiar etatów i formę zatrudnienia. Nie wszystkie szpitale podawały wówczas całość tych informacji. Różnie rozumiane było pytanie o sanitariuszy na oddziale, bywało, że wskazywano wówczas inne zawody medyczne.

Dostępność i finansowanie usług

Szpitale psychiatryczne dla dzieci i młodzieży – oddziały całodobowe

Nie ma województwa, w którym wszystkie dzieci potrzebujące hospitalizacji w szpitalu psychiatrycznym są od razu przyjęte. W marcu 2019 roku, kiedy szpitale wypełniały naszą ankietę, na miejsce w szpitalach psychiatrycznych w całej Polsce czekało łącznie 634 pacjentów. W 2018 roku w trybie pilnym od razu przyjmowało 20 na 30 szpitali biorących udział w monitoringu, w pozostałych przypadkach pacjent musiał czekać. Oczywiście w stanie zagrożenia życia dziecko nie może zostać odesłane do domu, dlatego jeśli na oddziale zajęte są wszystkie dostawki, lekarze szukają miejsca w innym szpitalu bądź przyjmują pacjenta na inny oddział. W 2018 roku w 35% szpitali była konieczność przyjmowania dzieci na oddział psychiatryczny dla dorosłych bądź na oddział pediatryczny czy neurologiczny, w 2019 roku w 36% szpitali. Dużo częściej z powodu braku miejsc pacjenci są odsyłani do innych placówek.W 2018 roku taka sytuacja zdarzyła się w prawie 68% placówek, od stycznia 2019 roku w ponad 61%.

Patrząc na liczbę łóżek, jakimi dysponują szpitale psychiatryczne dla dzieci w Polsce, trudno się dziwić, że nie dla wszystkich starcza miejsca. W związku z tym, że nie mieliśmy kompletnych danych ze szpitali, chcąc porównać liczbę łóżek między województwami, braliśmy pod uwagę informacje udostępnione nam przez NFZ. Są one mało optymistyczne. W 2018 roku było w Polsce 871 tak zwanych dziecięcych łóżek psychiatrycznych plus 150 dostawek (informacje o dostawkach dostarczały szpitale). W tym roku jest ich 906 i 115 dostawek, co daje 1021 miejsc. W Polsce jest ponad 7 milionów dzieci do 18 roku życia – zakłada się, że ok. 10% potrzebuje opieki psychiatrycznej, czyli ponad 700 tysięcy. I to właśnie dla tych siedmiuset tysięcy w szpitalu czeka tysiąc łóżek. Dla ilu dzieci starczy? Dla trochę ponad 0,1. Na pewno nie każde z tych dzieci będzie musiało być hospitalizowane, ale trudno zakładać, że jest to wystarczająca liczba, skoro prawie drugie tyle czeka na przyjęcie. Najgorzej jest w województwie podlaskim, gdzie odkilku lat nie ma szpitala psychiatrycznego dla dzieci. W pozostałych województwach sytuacja jest tylko trochę mniej dramatyczna. Biorąc pod uwagę liczbę łóżek w przeliczeniu na liczbę dzieci w danym województwie, najgorzej jest w Wielkopolsce, gdzie na 705 920 dzieci jest 50 łóżek. Niewiele lepiej jest w Małopolsce przy 50 łóżkach na prawie 680 tysięcy dzieci czy na Podkarpaciu, gdzie są 24 łóżka na ponad 300 tysięcy dzieci. Najlepiej w tym zestawieniu wypada województwo lubuskie, które w szpitalu psychiatrycznym w Zaborze dysponuje aż 90 miejscami dla dzieci i młodzieży, a Lubuskie ma 194 tysiące mieszkańców do 18 roku życia. Nie najgorzej, na tle pozostałych województw, prezentuje się również województwo dolnośląskie, gdzie jest 135 łóżek na pół miliona dzieci. Porównując dane z 2018 i 2019 roku, trudno mówić o choćby minimalnej poprawie sytuacji. W większości województw liczba łóżek pozostała na tym samym poziomie, w dwóch – małopolskim i pomorskim – nieznacznie wzrosła i również w dwóch – wielkopolskim i śląskim – zmalała.

2/3 szpitali korzysta z tzw. dostawek, czyli dodatkowych łóżek dla pacjentów. Są dostawiane w salach albo na korytarzach. Czasem na korytarzu jest tak mało miejsca, że można tam co najwyżej położyć tylko materac na podłodze. Na tę sytuację burzy się Sanepid.

W protokołach pokontrolnych, które również udostępniły nam szpitale, zwraca się uwagę, że nie ma dostępu do łóżek z trzech stron, co jest spowodowane właśnie dostawianiem łóżek. Szpitale tłumaczą, że często nie mają wyjścia, muszą przyjąć pacjenta w stanie zagrożenia życie – Pomimo kontraktu z NFZ na ok. 20 pacjentów, w naszym oddziale obecnie przebywa ok. 35 pacjentów. Trudno też przewidzieć, czy w przypadku zgłoszeń pacjentów wymagających pilnego przyjęcia w związku z zagrożeniem życia i zdrowia (próby samobójcze), także w naszym Oddziale Psychiatrycznym nie będzie potrzeby ponadprogramowego przyjmowania pacjentów, łącznie z możliwością ich zakwaterowania na dostawkach lub korytarzach, co ma miejsce w innych tego typu szpitalach – odpowiada na zarzuty Sanepidu szpital w Konstancinie.

Także kontrole sądowe czy te przeprowadzane przez konsultantów wojewódzkich pokazują trudną sytuację szpitali: W okresie objętym kontrolą przebywało czterech pacjentów pełnoletnich. Oddział przewidziany jest na 62 łóżka, z tym że zasoby personalne przewidziane są na 50 pacjentów – czytamy w protokole z kontroli sądowej w szpitalu w Sosnowcu.

Z kolei Konsultantka Wojewódzka z dziedziny pielęgniarstwa w dokumencie sporządzonym po kontroli w Wojewódzkim Zespole Lecznictwa Psychiatrycznego w Olsztynie pisze: Oddział nadmiernie obciążony pracą, ponad 100% obłożenia łóżek, dostawiane w salach chorych dodatkowe łóżka, większość pacjentów przyjmowana w trybie nagłym, przywieziona przez zespoły ratownictwa medycznego. (…) Podczas czynności kontrolnych stwierdzono niewystarczającą obsadę pielęgniarską w kontrolowanym oddziale.

Na nasze pytanie dotyczące finansowania całodobowej opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w 2018 i 2019 roku nie dostaliśmy kompletnych danych. Brakuje nam informacji dotyczących województwa kujawsko-pomorskiego, łódzkiego i warmińsko-mazurskiego, natomiast śląski oddział NFZ udostępnił niepełne dane z 2019 roku. Spośród województw, które udostępniły nam informacje, najwięcej w przeliczeniu na jednego małoletniego mieszkańca zarówno w 2018 jaki i 2019 roku wydały województwa: lubuskie, dolnośląskie i pomorskie. W 2019 roku 7 województw zwiększyło wydatki na całodobową opiekę psychiatryczną dla dzieci w porównaniu z rokiem 2018, natomiast 4 województwa zmniejszyły tę kwotę.

Szpitale psychiatryczne dla dzieci i młodzieży – oddziały dzienne

Z dziennymi oddziałami psychiatrii dziecięcej jest jeszcze gorzej niż z całodobowymi – aż pięć województw –lubuskie, opolskie, świętokrzyskie, warmińsko-mazurskie i zachodniopomorskie – nie podpisałow 2018 i 2019 rokużadnej umowy na prowadzenie tego typu oddziałów. Tymczasem, jak sygnalizują lekarze, terapia na oddziale dziennym ma sens tylko wtedy, gdy placówka nie jest za bardzo oddalona od domu, trudno jest przemierzać codziennie kilkaset kilometrów. Z danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w całej Polsce jest 37 oddziałów dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży. Najlepiej pod tym względem wygląda województwo dolnośląskie, potem lubelskie, najgorzej – podlaskie (11 miejsc na dziennych oddziałach psychiatrii dziecięcej na 218 tys. dzieci w województwie) i wielkopolskie (44 miejsca na 700 tysięcy dzieci). Porównując dane z 2018 i 2019 roku, trudno dostrzec zmianę na lepsze. Tam, gdzie nie było od-działów dziennych w 2018 roku, nie ma ich w 2019. Tylko w jednym województwie – wielkopolskim – liczba miejsc na takich oddziałach zwiększyła się – z 29 do 44, ale też w jednym – śląskim – tych miejsc ubyło. I to sporo, bo w roku 2019 było ich 132, a w 2018 tylko 81.

Poradnie zdrowia psychicznego dla dzieci i młodzieży

Z danych udostępnionych przez oddziały NFZ wynika, że kontrakty na świadczenia ambulatoryjne w zakresie opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży w 2018 i 2019 roku pozostają na podobnym poziomie, jeśli chodzi o liczbę podpisanych umów. Zestawiając natomiast dane dotyczące finansowania tych usług w 2018 z liczbą małoletnich mieszkańców poszczególnych województw, można zauważyć, że najwięcej na ten cel przeznaczyły województwa kujawsko-pomorskie, pomorskie i mazowieckie. Różnica między województwem wydającym najwięcej i najmniej na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną w przeliczeniu na jednego mieszkańca do 18 roku jest bardzo duża. W przypadku Kujawsko-Pomorskiego to 8,97 zł w przeliczeniu na jedno dziecko (nie na jednego pacjenta), natomiast w Opolskiem to jedynie 3,5 zł. Niewiele lepiej przedstawia się sytuacja w Świętokrzyskiem, gdzie ta kwota wynosi 3,7 zł. Jeśli chodzi o 2019 rok, niestety uzyskaliśmy niepełne dane. Brakuje nam danych z województwa śląskiego, lubuskiego, kujawsko-pomorskiego, łódzkiego, warmińsko-mazurskiego i podlaskiego.

Na ich podstawie możemy wywnioskować, że w większości województw zwiększyły się wydatki na ambulatoryjną opiekę psychiatryczną dla dzieci i młodzieży. Największy skok, o ponad 30%, odnotowały Pomorskie i Lubelskie. Aż o 28% wzrosły również wydatki w Świętokrzyskiem, a o 18% w Wielkopolsce. Z 10 województw, których danymi na 2019 rok dysponujemy, dwa nieznacznie obniżyły wartość kontraktów na psychiatryczną opiekę ambulatoryjną w porównaniu z 2018 rokiem – Zachodniopomorskie o 10% i opolskie o 8%.

Jeśli chodzi o czas oczekiwania na wizytę w przychodni zdrowia psychicznego dla dzieci, to z danych udostępnionych przez NFZ wynika, że w przypadku stabilnego stanu na wizytę czeka się średnio 2-3 miesiące. W pilnych przypadkach wiele przychodni deklaruje, że przyjmuje od ręki. Chcąc sprawdzić, czy NFZ na swoich stronach podaje realny czas oczekiwania na wizytę, zadzwoniliśmy do kilku przychodni, pytając o to, na jaki najbliższy termin można zapisać dziecko. W każdym przypadku rozbieżność była bardzo duża. Szkoda – strona terminyleczenia.nfz.gov.pl – mogłaby być bardzo użyteczna dla pacjentów.

Kadra

Lekarze specjaliści

Na 32 łóżka na oddziale całodobowym psychiatrii dzieci i młodzieży według warunków realizacji świadczeń gwarantowanych⁸ powinien przypadać 1 etat lekarza specjalisty w dziedzinie psychiatrii dzieci i młodzieży lub psychiatrii dziecięcej. W tej normie mieszczą się wszystkie oddziały, które udzieliły nam informacji. Nie ma jednak powodów do radości, bo oznacza to w praktyce, wyłaniającej się z odpowiedzi szpitali, średnio 0,1 etatu specjalisty psychiatrii dzieci i młodzieży na jedno łóżko. Szpitale, próbując łatać braki etatów, zatrudniają specjalistów psychiatrów (ogólnych) lub rezydentów, których też brakuje. Zauważamy również odpływ psychiatrów dzieci i młodzieży – szpitale, które w 2018 r. zatrudniały ich w sumie 96, w tym roku zatrudniają 87. To spadek o 9,38%. Wiedząc, że już w 2017 r. na 362 lekarzy tej specjalizacji, 169 lekarzy było po 51. roku życia⁹, jednocześnie zainteresowanie rezydenturą na tej specjalizacji nie rośnie, nie można się spodziewać nagłej poprawy sytuacji.

Odpowiedzi szpitali alarmują, lekarzy brakuje. Szpitale, próbując sobie radzić, zbierają cząstki etatów od wielu lekarzy. Zatrudniają np. 10 lekarzy, jednak w przeliczeniu na pełne etaty, pracuje tylko 7. To i tak niezły wynik. Dużo częściej jest to jeden lekarz specjalista na jeden etat, na oddziale, na którym jest ok. 20 łóżek. Przy 40 łóżkach etatów jest trochę więcej, bo między 2 a 3. Rzadko zdarzają się szpitale, gdzie na 25 łóżek są prawie 4 etaty. Szpital w Sosnowcu zatrudnia lekarzy pracujących na 3,75 etatu przy 62 łóżkach, a Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej Centrum Leczenia Dzieci i Młodzieży w Zaborze dysponuje 2,25 etatami specjalistów na 90 łóżek – dlatego zmniejszył liczbę pacjentów na oddziale¹⁰ do 66. Tymczasem w dniu odpowiedzi na nasz wniosek – 19.03.2019 – na przyjęcie do tego szpitala czekało 22 pacjentów.

Lekarze psychiatrzy, pomagający układać nam ankietę, sygnalizowali, że jest problem z obsadzeniem dyżurów w szpitalach – tak mało jest specjalistów. To fakt. Aż 41,9% szpitali, które odpowiedziały na nasz wniosek, boryka się z takim problemem. Sytuację ratują psychiatrzy dla dorosłych i rezydenci psychiatrii i psychiatrii dziecięcej, tych ostatnich nie jest wcale dużo.

Rezydenci – prawie nieobecni

Tylko 12 szpitali z 30 zatrudniało w ubiegłym roku rezydentów. Łącznie przyjęły 19 lekarzy na specjalizację, choć wolnych miejsc było dużo więcej – 26 w turze wiosennej i 46 w jesiennej. W roku 2017 miejsc było aż 67, ale przyjęto 11 osób. Warto wspomnieć, że rezydenci psychiatrii dzieci i młodzieży od września zeszłego roku są zakwalifikowani do grona 20 priorytetowych specjalizacji, w ramach których można liczyć na wyższe miesięczne wynagrodzenie. W pierwszych dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury to 4700 zł brutto, a w przypadku zakwalifikowania do jej odbywania w drugim postępowaniu kwalifikacyjnym w 2017 r. oraz w pierwszym postępowaniu kwalifikacyjnym w 2018 r. – 4875 zł, po dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury – 5300 zł. Analogicznie „niepriorytetowe” specjalizacje na start 4000 zł brutto, po dwóch latach zatrudnienia w trybie rezydentury – 4500 zł.

W tym roku w wiosennej rekrutacji ministerstwo ogłosiło mniej miejsc na rezydenturach psychiatrii dzieci i młodzieży, tylko 24. Ile będzie ich na jesieni, nie wiadomo. Tymczasem szpitale deklarowały nam, że mogłyby przyjąć w sumie 73 rezydentów.

Lekarze na oddziałach dziennych

Na przyszpitalnych oddziałach dziennych z obsadą specjalistów jest jeszcze gorzej niż na oddziałach całodobowych – na przykład w Szpitalu Pediatryczny w Bielsku-Białej na dziennym oddziale psychiatrycznym dla dzieci w 2018 roku było zatrudnionych 2 lekarzy specjalistów psychiatrii dzieci i młodzieży – każdy na 0,6 etatu. W 2019 roku jest tam tylko 1 lekarz na 0,3 etatu. Zapewne dlatego liczba pacjentów spadła z 9 do 5. Z kolei w Centrum Medycznym w Łańcucie, na oddziale dla 16 pacjentów, w ogóle nie ma specjalisty od dziecięcej psychiatrii, pracuje tam tylko specjalista dla dorosłych.

Personel pomocniczy

Kadra pielęgniarska na oddziałach

Pielęgniarek i pielęgniarzy w psychiatrii dzieci i młodzieży jest za mało. Na tyle mało, że wprowadzenie norm ich etatów w przeliczeniu na liczbę łóżek jest odkładane w czasie już od 2015 r.

Choć średnio na oddział całodobowy psychiatrii dzieci i młodzieży przypada ok. 14 etatów pielęgniarek (nieznacznie więcej w tym roku, niż w zeszłym), to wiele z nich jest etatami w niepełnym wymiarze. Jeśli przełożyć etaty na stosunek do liczby łóżek, średnio wychodzi nam wynik 0,54 etatu pielęgniarki na łóżko na oddziale całodobowym psychiatrii dzieci i młodzieży.

Na przyszpitalnych oddziałach dziennych jest podobnie. Tutaj zatrudnienie pielęgniarek – na ogół więcej niż 2 na oddział – składa się z bardzo małych cząstek etatu. I tak np. Centrum Pediatrii im. Jana Pawła II w Sosnowcu, zatrudnia aż 20 pielęgniarek, ale w wymiarach godzin, które wyglądają następująco: w ramach umowy o pracę 3 pielęgniarki są zatrudnione na 0,10 etatu, a na kontraktach 17 pielęgniarek w wymiarze – 4 na 0,13 etatu, 4 na 0,10 etatu, 3 na 0,03 etatu, 2 na 0,025 etatu, 3 na 0,02 etatu, 1 na 0,01 etatu.

Sanitariusze? Brak

Zadziwiające, że tylko 13 oddziałów całodobowych w 2018 r. i 14 w 2019 r. zatrudnia sanitariuszy. Podobna część nie zatrudnia ich wcale – 14 w 2018 r. i 13 w 2019 r. Pozostałe szpitale, w odpowiedzi na pytanie dotyczące tylko i wyłącznie sanitariuszy, pisały o innych pracownikach medycznych np. salowych czy opiekunach medycznych. To inne zawody w rozumieniu Rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 20 lipca 2011 r. w sprawie kwalifikacji wymaganych od pracowników na poszczególnych rodzajach stanowisk pracy w podmiotach leczniczych niebędących przedsiębiorcami.

Tylko 3 przyszpitalne oddziały dzienne zatrudniają sanitariuszy. Podobnie było w zeszłym roku.

Psycholodzy, terapeuci, socjoterapeuci na oddziałach

Z 24 odpowiedzi oddziałów całodobowych, w których szpitale jasno wskazały nam stanowiska „psychologa lub osoby prowadzącej psychoterapię, lub osoby ubiegającej się o otrzymanie certyfikatu psychoterapeuty“, wynika, że większość szpitali radzi sobie z zachowaniem ministerialnej normy 1 etatu na 10 łóżek. Udało się to 21 oddziałom w 2018 r., a jeden był bardzo blisko normy. W tym roku normę spełnia 21, jeden jest na jej granicy, a 2 szpitale borykają się z niedoborem tych specjalistów.

W sumie na wszystkich z tych oddziałów pracuje w tym roku 117 tego typu specjalistów, z wynikiem blisko 3,9 etatów na oddział.

Na 11 oddziałach dziennych funkcjonujących przy szpitalach w zeszłym roku udało się spełnić normę 1 etatu na 14 łóżek. W 2019 r. w 10, jeden szpital spełnia normę w wymiarze 0,9 etatu. W sumie wszystkie z tych oddziałów zatrudniają w tym roku 44 tego typu specjalistów i utrzymują blisko 2,6 etatów na oddział.

Fizjoterapeuci to luksus

Wydawało nam się, że fizjoterapeuta na oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży z różnymi problemami, może być bardzo pomocy. Jednak żadne rozporządzenia nie wymagają zatrudnienia fizjoterapeuty na oddziale psychiatrycznym dla dzieci i młodzieży. Taka konieczność „w zależności od potrzeb” pojawia się dopiero przy świadczeniu programu terapeutyczno-rehabilitacyjnego dla osób z autyzmem dziecięcym. Fizjoterapeuta może (choć nie musi) pojawić się też, jeśli instytucja prowadzi świadczenia dzienne rehabilitacyjne dla osób z całościowymi zaburzeniami rozwojowymi.

Pewnie dlatego, na 31 oddziałów całodobowych, jedynie 4 zatrudniają łącznie 7 fizjoterapeutów, często w niepełnym wymiarze etatu. Na oddziałach dziennych psychiatrii dzieci i młodzieży wśród szpitali, które udzieliły nam odpowiedzi na wniosek, fizjoterapeutów nie zatrudnia się wcale.

Dostęp do szkoły i terapii

Terapia zajęciowa

Dobrze wygląda dostęp do terapii zajęciowej. Tylko jeden oddział z 30 szpitali, które wypełniły naszą ankietę, nie prowadzi terapii zajęciowej. Zazwyczaj pacjenci korzystają z wielu form terapii zajęciowych. To najczęściej arteterapia i muzykoterapia, socjoterapia czy zajęcia relaksacyjne. Są placówki, które w ramach terapii zajęciowej prowadzą również ergoterapię, biblioterapię, choreoterapię, chromoterapię, kinezyterapię, ludoterapię, filmoterapię czy bajkoterapię. Zajęcia odbywają się codziennie w dni powszednie. Większość szpitali ma osobną salę do terapii zajęciowej, brakowało jej w 3 szpitalach spośród 30.

Terapia rodzinna i konsultacje rodzinne

Terapię rodzinną bądź konsultacje rodzinne oferuje 77% oddziałów całodobowych. Jeśli chodzi o przyszpitalne oddziały dzienne, sytuacja wygląda trochę lepiej – tylko 1 spośród przyszpitalnych oddziałów dziennych nie zapewnia takiej opieki. Powodem problemu z dostępnością tego typu terapii może być bardzo niska wycena tego świadczenia przez NFZ, dwa razy mniejsza niż wycena terapii indywidualnej.

Szkoła czasem musi poczekać

Na większości oddziałów całodobowych jest możliwość kontynuowania nauki na poziomie szkoły podstawowej. W 83,9% przypadków dzieci mają grupowe zajęcia, jedynie 3% oddziałów zapewnia nauczanie indywidualne. Bywają kłopoty z prowadzeniem szkoły w szpitalu. Kiedy przygotowywaliśmy nasz raport, szpital w Uzdrowisku Konstancin, mimo starań, nie mógł otworzyć szkoły. Pacjenci nie realizowali tam obowiązku szkolnego. W maju udało się uruchomić szkołę na oddziale. Niecałe 50% szpitali ma przy oddziale szkoły średnie (wynika to zapewne ze struktury wieku pacjentów), natomiast w 6,5% placówek jest nauczanie indywidualne dla uczniów szkół ponadpodstawowych. Na oddziałach dziennych sytuacja wygląda podobnie, dużo częściej prowadzone są szkoły podstawowe.

Warunki panujące na oddziałach całodobowych i dziennych

Infrastruktura sanitarna

Wszystkie szpitale mieszczą się w granicach norm liczby pomieszczeń higieniczno-sanitarnych na określoną liczbę pacjentów, ale różnice między poszczególnymi placówkami są bardzo duże i obrazują różne standardy. Bywa, że dwie łazienki muszą wystarczyć na 40 pacjentów, a w innym szpitalu na tę samą liczbę osób jest ich 8 razy więcej. Podobnie toalety – czasem na 20 osób przypadają tylko dwie toalety, czasem na 23 osoby jest ich 13.

W Rozporządzeniu Ministra Zdrowia w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą czytamy, że pokoje łóżkowe mają być wyposażone w umywalkę. To nie dotyczy, zapewne ze względów bezpieczeństwa, oddziałów psychiatrycznych. Dlatego niewielka liczba łazienek na oddziale przy braku umywalek w pokojach może być dla pacjentów sporym dyskomfortem.

Monitoring wizyjny

Większość, bo 87% oddziałów całodobowych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży wyposażonych jest w monitoring wizyjny. Przyszpitalne oddziały dzienne monitorowane są rzadziej. Monitoring posiada 61,5%. Nie pytaliśmy o dokładne umiejscowienie kamer na oddziałach, a może być ono istotne. Na kwestię czasem bezzasadnego monitorowania i naruszania prywatności pacjentów zwracała uwagę w zeszłym roku Najwyższa Izba Kontroli¹¹, a o ustawowe uregulowanie monitoringu dopominał się Rzecznik Praw Obywatelskich¹².

Instalację urządzeń umożliwiających obserwację pacjentów dopuszcza Rozporządzenie z dnia 26 marca 2019 r. w sprawie szczegółowych wymagań, jakim powinny odpowiadać pomieszczenia i urządzenia podmiotu wykonującego działalność leczniczą.

Separatki

Powyższe Rozporządzenie zakłada też, że oddział psychiatryczny w części obserwacyjno-diagnostycznej może być wyposażony w jednoosobową separatkę posiadającą m.in. drzwi odporne na zniszczenie, otwierające się na zewnątrz, z okienkiem obserwacyjnym szklonym szkłem hartowanym, wyposażone w podwójny system zamykania od zewnątrz, bez klamki od wewnątrz, oświetlenie zabezpieczone szkłem bezpiecznym, własne pomieszczenie higieniczno-sanitarne wyposażone dodatkowo w miskę ustępową, natrysk i umywalkę, odporne na umyślne zniszczenia, łóżko wyposażone w materac niepalny, odporny na zniszczenie, system monitoringu z kamerą, posiadający rezerwowe zasilanie wyposażone w funkcję autostartu, niedostępny dla osoby izolowanej, zabezpieczony przed uszkodzeniem.

11 oddziałów całodobowych psychiatrycznych dla dzieci i młodzieży z 31, które udzieliły nam odpowiedzi, posiada separatki. Średnio to jedno pomieszczenie na oddział, najwięcej izolatek ma oddział w Zaborze – 4 – lecz warto pamiętać o liczbie miejsc na oddziale – 90.

Wnioski

Przeglądając nawet pobieżnie zebrane przez nas dane, widać, że psychiatria dzieci i młodzieży w Polsce jest jednym wielkim niedoborem. Brakuje specjalistów, miejsc w szpitalach, na oddziałach dziennych i w poradniach zdrowia psychicznego dla dzieci. Widać spore różnice między województwami, jeśli chodzi o dostępność i finansowanie opieki psychiatrycznej nad dziećmi. W niektórych województwach, na przykład podlaskim, ta opieka jest iluzoryczna, nie ma szpitala, jest jedynie 11 miejsc na oddziale dziennym i 5 poradni zdrowia psychicznego na ponad 200 tysięcy dzieci w całym województwie. W wielu innych województwach sytuacja jest tylko nieznacznie lepsza. Aż pięć województw nie ma w ogóle oddziałów dziennych psychiatrii dziecięcej, a na miejsce w oddziałach całodobowych na przełomie marca i kwietnia tego roku czekało ponad 600 dzieci. Warunki pracy, z jakimi muszą zmierzyć się lekarze, są skrajnie trudne, zamiast skupić się na pomocy pacjentom, muszą podejmować trudne decyzje dotyczące przyjęcia bądź odesłania dziecka po próbie samobójczej do innego szpitala. Braki kadrowe sprawiają, że trudno jest poświęcić na jednego pacjenta tyle czasu, ile on wymaga. Wiemy, że został powołany przez Ministra Zdrowia specjalny zespół, że wdraża się procedury mające ratować sytuację. Zastanawia nas tylko, dlaczego tak późno. Przecież wojewódzkie oddziały NFZ zbierają szczegółowe dane dotyczące realizacji poszczególnych świadczeń, o które my zawnioskowaliśmy w trybie dostępu do informacji publicznej. Czy nikogo te dane nie niepokoiły? Nikt ich nie analizował? Przecież sytuacja w polskiej psychiatrii dziecięcej nie pogorszyła się z dnia na dzień, to był proces trwający latami, można było go zatrzymać wcześniej. Pozostaje mieć nadzieję, że teraz już może być tylko lepiej i wdrażany przez ministerstwo program naprawczy zadziała. Nie można mieć jednak złudzeń, że długo będziemy musieli poczekać, nim zobaczymy skutki tych działań. Musi minąć co najmniej kilka lat, żeby kolejni specjaliści opuścili mury uczelni.

Przypisy

1
Pełny raport:https://siecobywatelska.pl/wp-content/uploads/2019/06/raport_6.pdf (dostęp 15.07.2019 r.)
2
Zintegrowany Informator Pacjenta, https://zip.nfz.gov.pl/GSL/GSL/Szpitale (dostęp 10.06.2019 r.)
3
Pełna odpowiedź: https://drive.google.com/file/d/1Mg1Ig9PCJFwstgs3wcYO2uHPxHk0fUAU/view (dostęp 10.06.2019 r.)
4
Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, https://legislacja.rcl.gov.pl/projekt/12320551/katalog/12566251#12566251 (dostęp 10.06.2019 r.)
5
Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Uzasadnienie, https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12320551/12566251/12566252/dokument379103.pdf (dostęp 10.06.2019 r.)
6
Projekt rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień. Uzasadnienie, Załącznik Nr 8 https://legislacja.rcl.gov.pl/docs//516/12320551/12566251/12566252/dokument379104.docx (dostęp 10.06.2019 r.)
7
Agnieszka Pochrzęst-Motyczyńska, We wrześniu ma ruszyć nowy model opieki psychiatrycznej dla dzieci i młodzieży, https://www.prawo.pl/zdrowie/nowy-model-opieki-psychiatrycznej-dla-dzieci-i-mlodziezy-ma,391311.html (dostęp 10.06.2019 r.)
8
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 6 listopada 2013 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki psychiatrycznej i leczenia uzależnień, http://prawo.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=WDU20130001386 (dostęp 10.06.2019 r.)
9
Wystąpienie Rzecznika do Ministra Zdrowia z dnia 16 lutego 2018 r.,https://www.bpp.gov.pl/gfx/bpp/userfiles/_public/bip/wystapienia_rzecznika/scan_pisma_do_min._zdrowia.pdf (dostęp 10.06.2019 r.)
10
Tomasz Kwaśniewski, Jak dziecko chce się zabić, może liczyć na materac na korytarzu. Psychiatria dla dzieci to katastrofa http://wyborcza.pl/duzyformat/7,127290,24618195,psychiatria-dla-dzieci-to-katastrofa-jak-dziecko-chce-sie.html (dostęp 10.06.2019 r.)
11
Ochrona intymności i godności pacjentów w szpitalach, https://www.nik.gov.pl/plik/id,16805,vp,19361.pdf (dostęp 10.06.2019 r.)
12
Rzecznik dopomina się o ustawowe uregulowanie monitoringu wizyjnego w szpitalach,https://www.rpo.gov.pl/pl/content/rzecznik-dopomina-si%C4%99-o-ustawowe-uregulowanie-monitoringu-wizyjnego-w-szpitalach (dostęp 10.06.2019 r.)