Biologiczne podstawy uzależnień

Substancje uzależniające działają na szereg układów neuroprzekaźnikowych, a końcowym efektem tego działania jest uaktywnienie układu nagrody w mózgu. Długotrwałe przyjmowanie narkotyków powoduje uzależnienie od danej substancji, a odstawienie prowadzi do zespołu abstynencyjnego, którego skutki mogą być groźne dla zdrowia, a nawet dla życia osoby uzależnionej.

Chcąc omawiać problem uzależnienia, należy w pierwszej kolejności ustalić definicję tego pojęcia. Najprościej można powiedzieć, że uzależnieniem nazywamy zespół obejmujący wszystkie czynności i substancje prowadzące do powstania przymusu ich przyjmowania lub wykonywania określonych działań. Człowiek może się uzależnić od substancji psychoaktywnej bądź od określonego działania, np. hazardu, komputera itd.

W tym artykule zostaną przedstawione mechanizmy uzależnień od środków psychoaktywnych związane z układem nagrody w mózgu, ostrymi objawami uzależnienia, objawami odstawiennymi i powikłaniami.

Uzależnienie

Każde używanie substancji psychoaktywnych niesie ze sobą ryzyko uzależnienia. Uzależnienie występuje wtedy, kiedy człowiek traci kontrolę nad przyjmowaną substancją i dochodzi do przymusu jej zażywania. Definicja uzależnienia wg klasyfikacji ICD 10 brzmi: „Uzależnieniem nazywamy kompleks zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, wśród których przyjmowanie substancji lub grupy substancji dominuje nad innymi zachowaniami, które miały poprzednio dla pacjenta większą wartość”.

Aby stwierdzić uzależnienie, muszą wystąpić co najmniej trzy z sześciu objawów:

• Silne pragnienie przyjmowania substancji albo poczucie przymusu jej przyjmowania. Oznacza to, że osoba musi przyjąć substancję, żeby albo czuć się dobrze, albo nie czuć się źle. Charakterystyczne jest tu słowo przymus – osoba musi przyjąć substancję psychoaktywną.
• Trudności w kontrolowaniu zachowania związanego z przyjmowaniem substancji, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości. Jeśli ktoś już sięgnie po narkotyk lub alkohol, to zaczyna w krótkim czasie powtarzać tę czynność – dochodzi do ciągu.
• Fizjologiczne objawy stanu odstawienia – zespoły abstynencyjne. Substancje uzależniające dają nie tylko objawy w trakcie ich brania, ale również w czasie ich odstawiania. Każda z nich daje trochę inne objawy abstynencyjne.
• Stwierdzenie tolerancji – coraz większe dawki są potrzebne do wywołania stanu przyjemności.
• Zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności. Osoba traci zainteresowanie dotychczasowymi pasjami. Interesuje ją tylko i wyłącznie branie narkotyków lub picie alkoholu. Zamyka się w środowisku osób używających substancji uzależniających.
• Przyjmowanie substancji pomimo doświadczania jej szkodliwości. Mimo uszkodzenia wątroby, pobytów w izbie wytrzeźwień, spowodowania wypadków drogowych – alkoholicy nadal piją. Silniejszy jest przymus niż zdrowy rozsądek.

Co się dzieje z narkotykiem w organizmie?

Narkotyk przyjęty doustnie przechodzi do organizmu z przewodu pokarmowego. Dożylne podanie narkotyku powoduje jego natychmiastową dystrybucję do krwiobiegu i narządów, przyjęty w postaci wąchanej lub palonej – wchłaniany jest przez nabłonek układu oddechowego.

Narkotyk rozchodzi się po tkankach i narządach. Zostaje przez nie wchłonięty, metabolizowany, część dostaje się do mózgu. W mózgu dochodzi do pobudzenia różnych układów neuroprzekaźnikowych, a końcową drogą jest pobudzenie układu przyjemności – układu nagrody. Osobie biorącej narkotyk w tej fazie jest bardzo przyjemnie, przeżywa ekstazę, odurzenie. Z punktu widzenia medycznego dochodzi do ostrego zatrucia substancją. Niebezpieczeństwo w tej fazie polega na tym, że osoba może przyjąć zbyt dużą dawkę, a to może skutkować uszkodzeniem narządów.

Jeśli narkotyk jest przyjmowany w sposób powtarzalny, wytwarza się specyficzny stan równowagi między organizmem a substancją – dochodzi do uzależnienia. Organizm zaczyna traktować narkotyk jako coś, co musi otrzymać. W sytuacji jego braku występuje bardzo złe samopoczucie – układ przyjemności nie jest stymulowany, organizm zaczyna reagować zespołem abstynencyjnym, czyli zaczyna „chorować” z powodu braku substancji uzależniającej. Utrzymywanie abstynencji powoduje powolne przyzwyczajanie się organizmu do sytuacji sprzed brania narkotyku, jednak zmiany w organizmie mogą być już tak daleko posunięte, że są nieodwracalne lub wymagany jest długi okres do powrotu do względnego stanu zdrowia. Zmiany te mogą się manifestować zarówno na płaszczyźnie somatycznej, jak i psychicznej. Mówimy wtedy o późno ujawniających się zaburzeniach psychicznych. Także w trakcie przyjmowania narkotyku może również dojść do pojawienia się zaburzeń przypominających choroby psychiczne.

Każda substancja psychoaktywna (narkotyk, niektóre leki, alkohol czy papierosy) ma swój charakterystyczny zespół objawów po jej zażyciu – objawów zatrucia, charakterystyczny zespół objawów braku substancji – objawów abstynencyjnych, i późnych powikłań. Jest to spowodowane tym, że każda substancja działa na specyficzne receptory.

Układ nagrody

Różne substancje psychoaktywne działają w różnych miejscach mózgu, poprzez różne substancje neuroprzekaźnikowe, które są wydzielane i wychwytywane przez komórki nerwowe (neurony) do synaps, stanowiących połączenie między neuronami.

Najważniejszym miejscem dla wszystkich substancji psychoaktywnych jest tzw. układ nagrody w mózgu. Jest to układ, którego neuroprzekaźnikiem jest dopamina.

Składa się on z jąder brzusznych nakrywki (VTA), które łączą się z jądrem półleżącym (n.Acc.), a ono rzutuje swoje wypustki do kory mózgu. Jądra te wchodzą w skład tzw. jąder podkorowych układu mezolimbicznego.

Pobudzenie jąder brzusznych nakrywki powoduje przesłanie dopaminy do synapsy łączącej neurony VTA z jądrem półleżącym. Pobudzone jądro półleżące rzutuje wypustki do kory przedczołowej, która z kolei odpowiada za określone działania i odczucia człowieka. Jądro półleżące hamuje również zwrotnie jądra VTA, aby nie były one zbyt mocno pobudzone.

Jeśli substancje narkotykowe będą bardzo silnie działały na jądro półleżące, to również będą one silnie hamowały jądra VTA, co przy długim podawaniu mocnych narkotyków doprowadzi do tego, że jądra VTA zaczną zmniejszać swoją aktywność i w efekcie może dojść do ich częściowej degeneracji. Spowoduje to taką sytuację, że jeśli odstawimy narkotyk, to jądra VTA nie będą w stanie pobudzić jądra półleżącego, czyli nie dojdzie do uzyskania odpowiedniego poziomu przyjemności przy różnych czynnościach. W związku z tym osoba będzie poszukiwała takiej substancji, która pozwoli pobudzić jadro półleżące do odpowiedniej aktywności.

Układ nagrody powoduje, że człowiek szuka takich rzeczy czy zachowań, które pozwolą mu osiągnąć przyjemność. Wynika z tego, że występują dwie fazy przeżywania przyjemności:

• faza apetytywna – polegająca na tym, że człowiek poszukuje źródła zaspokojenia przyjemności, a samo poszukiwanie jest związane z pojawieniem się wzrastającego napięcia, co często już powoduje przyjemność (bardzo trafnie ujmuje to fragment piosenki Skaldów – „Nie o to chodzi, by złowić króliczka, ale by gonić go”),
• faza konsumacyjna – związana z uzyskaniem satysfakcji z zaspokojenia potrzeby i obniżeniem napięcia.

Neurobiologia uzależnienia opiatowego

Opiaty działają na receptory mózgowe typu mi, delta i kappa. W mechanizmach uzależnienia udział biorą głównie receptory mi i delta – wzmacniające uzależnienie oraz kappa – działające awersyjnie.

Główne rozmieszczenie tych receptorów w mózgu to struktury znajdujące się w międzymózgowiu oraz w korze przedczołowej. Końcowym szlakiem jest układ nagrody.

Pobudzenie jąder nakrywki (VTA) przez opioidy powoduje aktywację całego układu nagrody. Układ ten posiada sprzężenie zwrotne. Wzrost dopaminy powoduje wydzielanie dynorfin – substancji działających na receptory opioidowe, m.in. kappa – a te zwrotnie hamują pobudzenie jąder nakrywki brzusznej. Jeśli podamy obwodowo opiaty, to będą one pobudzały zarówno jądra nakrywki brzusznej, jak i jądra półleżące, co zwrotnie zahamuje wydzielanie dopaminy na poziomie jąder nakrywki. Dodatkowo, na skutek stymulacji jąder półleżących, dojdzie do zwiększenia wtórnych przekaźników wewnątrzkomórkowych typu cAMP, CREB, co wtórnie spowoduje wzrost wydzielania dynorfin i zwrotnego zahamowania wydzielania dopaminy w jądrach nakrywki brzusznej.

Stałe hamowanie wyrzutu dopaminy na poziomie jąder nakrywki brzusznej może spowodować neurodegenerację tej części neuronów. Stąd w wyniku uzależnienia opiatowego może dochodzić do nieodwracalnych zmian w mózgu – co z kolei tłumaczy bardzo ciężki przebieg leczenia tej choroby. Przyjmuje się, że po trzech latach zażywania opiatów zmiany są już na tyle nieodwracalne, że osoby uzależnione mogą wymagać stałego podawania substytutu narkotyku, np. metadonu. Niestety, często w tej fazie uzależnienia spotykamy się z próbami leczenia pacjentów metodą drug free. Skuteczność takiego leczenia (mierzonego wieloletnim utrzymywaniem abstynencji) wynosi około 1%.

Gdyby chcieć krótko scharakteryzować grupę opiatów, należałoby zacząć od tego, że jest to jedna z najstarszych grup narkotyków. Zalicza się do nich opium, morfinę, wyciągi makowca („kompot”), heroinę. Narkotyki te bardzo trudno odstawić, ponieważ wywołują silne uzależnienie psychiczne i fizyczne. Odstawienie opiatów skutkuje wystąpieniem silnego zespołu abstynencyjnego i wywołuje dreszcze, silny katar, rozszerzenie źrenic, bóle brzucha, biegunkę, skoki ciśnienia, mdłości, bardzo złe samopoczucie, niepokój, rozdrażnienie, agresję. Takie objawy mogą się utrzymywać 10-12 dni. Stąd odtrucie powinno się przeprowadzać w warunkach oddziału detoksykacyjnego. Przewlekłe przyjmowanie tych substancji powoduje zmiany osobowości oraz pojawienie się zaburzeń i chorób psychicznych.

Neurobiologia uzależnienia od kanabinoidów

Receptory wrażliwe na THC są rozsiane praktycznie w całym mózgu.

Duże ich ilości znajdują się zarówno w jądrach nakrywki brzusznej, jak i w jądrze półleżącym. Palenie marihuany powoduje różnego typu doznania wynikające z rozmieszczenia receptorów THC, ale również pobudzenie osi układu nagrody w mózgu. Ponieważ receptory THC umiejscowione są zarówno w jądrach VTA, jak i w n.Acc., może wolniej dochodzić do uzależnienia, gdyż VTA nie zmniejsza aktywności w tak szybkim tempie jak w przypadku innych narkotyków. Niemniej jednak pokazuje to, że jest to taki sam środek uzależniający jak inne narkotyki.

Osoby palące marihuanę uzależniają się trwale w około 10% przypadków. W praktyce medycznej mamy pacjentów bardzo silnie uzależnionych od marihuany.

Krótkotrwałe działanie marihuany na człowieka powoduje następujące efekty:

• błogostan, zaburzenia postrzegania i odczuwania,
• pogorszenie pamięci krótkotrwałej,
• pogorszenie koncentracji, uwagi,
• pogorszenie koordynacji oraz równowagi (duża liczba receptorów w móżdżku),
• wzrost akcji serca,
• zaczerwienienie oczu,
• wzrost apetytu,
• relaksację i uspokojenie,
• obniżenie progu bólu,
• poszerzenie pola świadomości – odczucie u osób, które bez przyjmowania narkotyku mają poczucie pogorszenia pamięci; dopiero przyjęcie marihuany pozwala im na w miarę „normalne” myślenie.

Należy zwrócić uwagę na to, że stany te są uzależnione od indywidualnej wrażliwości na działanie marihuany i nie wszystkie występują w takim samym stopniu u każdego.

Z kolei długotrwałe zażywanie marihuany wywołuje następujące efekty:

• uzależnienie,
• paranoję, depresję, lęk,
• zespół amotywacyjny (palącemu marihuanę zaczyna być obojętne, czy chodzi do pracy, do szkoły, co się dzieje z jego rodziną. Im dłużej pali, tym ma mniejszą motywację do funkcjonowania w środowisku. Staje się obojętny, bezwolny),
• zaburzenia układu oddechowego,
• działania niepożądane w układzie immunologicznym i rozrodczym,
• nowotwory (marihuana zawiera od 50 do 70% więcej karcynogenów niż tytoń).

Narkoman, który próbuje odstawiać marihuanę, zaczyna odczuwać niepokój. Pojawia się chroniczne rozdrażnienie, bezsenność lub nadmierna senność, silne bóle głowy. Traci chęć życia, spada jego aktywność życiowa. Cierpi z powodu obniżonego nastroju, który może przyjąć postać depresji. Obniża się odczuwanie przyjemności. Należy zwrócić uwagę, że prawie wszystkie narkotyki dają zbliżone objawy abstynencyjne, co jedynie potwierdza, że marihuana jest silnym narkotykiem.

Neurobiologia uzależnienia od amfetaminy i kokainy

Kokaina, amfetamina i metamfetamina są substancjami pobudzającymi, równocześnie działającymi na układ nagrody.

Kokaina blokuje wychwyt zwrotny dopaminy do komórek, stąd jej ilość w przestrzeni synaptycznej znacząco wzrasta.

W przypadku działania amfetaminy i jej pochodnych dochodzi zarówno do wyblokowania zwrotnego wychwytu noradrenaliny, jak i dopaminy. Zażywanie kokainy prowadzi również do zmian degeneracyjnych szlaków serotoninergicznych.

Środki psychostymulujące powodują silne pobudzenie psychoruchowe. Dają one wrażenie energii i siły. Zaburzają krytycyzm. Przyjmowane przez młodzież głównie na dyskotekach, pozwalają na długotrwały taniec. Są też zażywane przez studentów, ponieważ pozwalają zredukować poczucie zmęczenia w trakcie nauki. W tej fazie może dochodzić do zgonów z powodu całkowitego braku właściwej oceny swojego stanu zdrowia – osoba nie ma poczucia, że coś złego dzieje się z jej organizmem. Na przykład w trakcie tańca może dojść do tak silnego odwodnienia organizmu, że może to doprowadzić do śmierci.

Zespół abstynencyjny związany z brakiem narkotyku polega na bardzo złym samopoczuciu. Pojawia się silne rozdrażnienie, zmęczenie, apatia. Wzmaga się apetyt, pojawia się depresja. Tym objawom towarzyszy silne poczucie głodu narkotykowego.

Neurobiologia uzależnienia od benzodiazepin

Benzodiazepiny są substancjami działającymi na receptor benzodiazepinowy.

Ich działanie powoduje uspokojenie i senność. Związany jest z tym również wpływ na ośrodek nagrody – osoba pod wpływem specyfiku odczuwa spokój, rozluźnienie – jest jej przyjemnie. Jeśli leki te są przyjmowane regularnie – powodują uzależnienie w przeciągu 3-4 tygodni ich zażywania.

Najbardziej znane leki z tej grupy to Relanium, Clonazepam, Nitrazepam, Lorafen, Xanax. Wszystkie one powinny być stosowane krótkotrwale. Problem z tym typem leków polega na tym, że są one traktowane przez lekarzy jako „bezpieczne”, „na uspokojenie”. Pacjent nie tyko szybko uzależnia się od tego rodzaju leku, ale również od osoby, która go przepisuje. W świadomości pacjenta pojawia się podział na dobrych lekarzy – wypisujących żądany lek oraz złych – robiących trudności, przeprowadzających dokładny wywiad przed wypisaniem recepty. Uzależnieni pacjenci często krążą od przychodni do przychodni, tłumacząc lekarzom, że gdzieś zgubili receptę, że nie mogą się dostać teraz do swoich lekarzy, a koniecznie muszą mieć lekarstwo. Zdarza się również leczenie benzodiazepinami przez znajomych i sąsiadów – „bo skoro mnie doktor zapisał dobry lek, który wspaniale uspokaja – to tobie też on pomoże”. W konsekwencji prowadzić to może do uzależnienia.

Długotrwałe zażywanie benzodiazepin może powodować pogorszenie sprawności intelektualnej.

W trakcie odstawiania występują najczęściej objawy uboczne:

• długotrwałe złe samopoczucie,
• drżenia języka, rąk, powiek,
• wymioty,
• tachykardia – szybkie bicie serca,
• spadki ciśnienia,
• silny niepokój,
• bóle głowy,
• bezsenność,
• zaostrzenia psychotyczne – nastawienia urojeniowe, omamy lub iluzje,
• napady padaczkowe – może dojść do stanu padaczkowego i zgonu,
• silne lęki i napady lękowe.

Benzodiazepiny trzeba odstawiać w sposób kontrolowany, pod opieką doświadczonego lekarza, pod osłoną innych leków.

Nagły niedobór substancji hamującej prowadzi do nagłej i niekontrolowanej aktywacji mózgu. Najcięższym powikłaniem odstawiania benzodiazepin są napady drgawkowe. Jeśli dojdzie do pojawienia się napadów gromadnych – może nastąpić zgon.

Leczenie

Mózg wraz z receptorami i neuroprzekaźnikami stanowi stabilną, funkcjonalną całość. Zachodzące w mózgu procesy powodują jego spójne funkcjonowanie. Mózg działa na pewnym stałym poziomie. Przy podaniu substancji psychoaktywnej zaczyna stabilizować się na innym poziomie – włączając w swoje funkcjonowanie substancję uzależniającą. Wytwarza się specyficzna równowaga: mózg–substancja psychoaktywna. Odstawienie takiej substancji zakłóca równowagę. Pojawia się silny brak i poczucie przymusu szukania substancji. Naruszenie równowagi powoduje różne skutki. Jeżeli osoba uzależniona próbuje sama odstawić narkotyk, może dojść do powikłań, z którymi sobie nie poradzi. Pojawiają się silne objawy abstynencyjne specyficzne dla danego narkotyku. Może dochodzić do zespołów majaczeniowych, ostrych psychoz, silnych depresji. Może również dochodzić do napadów drgawkowych. Najtragiczniejszą konsekwencją może być zgon.

Ważne jest, aby uwrażliwiać lekarzy, informować służby penitencjarne i policję o niebezpieczeństwach wynikających z niepodania narkotyku osobie uzależnionej. Osoby zatrzymywane przez policję często doświadczają zespołu abstynencyjnego w areszcie lub więzieniu. Osoby uzależnione kierowane do szpitali z powodu innych chorób, nie informują o swoim uzależnieniu, a niejednokrotnie właśnie podczas hospitalizacji zaczynają odczuwać objawy abstynencyjne, czym wprowadzają w dezorientację personel medyczny.

Należy pamiętać, że mózg bardzo wolno odzyskuje stan równowagi po odstawieniu narkotyku. Czasami potrzeba wielu lat leczenia psychiatrycznego, żeby osoba zaczęła w pełni sprawnie funkcjonować. Stąd postulat, aby zawsze przed odstawieniem narkotyku, alkoholu, benzodiazepin skonsultować się z lekarzem psychiatrą lub terapeutą z poradni odwykowej.

Zapewne uważny czytelnik zadał sobie pytanie: jeśli końcowym efektem działania substancji psychoaktywnych jest pobudzenie układu nagrody, to czy leki stosowane do jednego uzależnienia, nie mogłyby pomagać w leczeniu uzależnienia wywołanego innymi substancjami? Badania mające wyjaśnić ten problem zostały przeprowadzone w odniesieniu do leków stosowanych w uzależnieniu opiatowym. Okazało się, że Naltrekson, który zmniejsza chęć zażywania np. heroiny, zmniejsza też chęć picia alkoholu. Jeśli tak jest, to również w innych rodzajach uzależnień taka zależność powinna się potwierdzić.

Chciałbym jeszcze podkreślić, że osoby uzależnione są – z punktu widzenia medycznego – osobami chorymi ciężko i przewlekle. Nie piętnujemy cukrzyków za to, że muszą przewlekle brać insulinę, natomiast piętnujemy narkomana za to, że musi brać przewlekle narkotyk, a alkoholika za to, że musi pić. Z punktu widzenia lekarskiego osoba uzależniona jest osobą chorą i wymaga takiej samej pomocy medycznej jak każdy inny chory. Dlatego lekarze nie zastanawiają się, czy potępiać takie osoby, czy nie. Dla nich najważniejsze jest, czy występuje choroba, a jeśli tak, to jaką metodę wybrać, aby jak najskuteczniej ją zwalczyć. Leczenie powinno zaczynać się jeszcze w fazie, kiedy osoba uzależniona pozostaje pod wpływem substancji odurzającej. Wtedy powinna ona przejść detoksykację. Otwiera to drogę do włączenia w proces leczenia kolejnych oddziaływań terapeutycznych.