Program leczenia blokerem receptorów opioidowych

Mimo że na świecie popularność terapii podtrzymującej abstynencję narkotykową poprzez stosowanie blokerów jest duża, w Polsce ta metoda nie jest szeroko stosowana. Leki, w których skład wchodzi bloker naltrekson, nie są w Polsce zarejestrowane. Można je sprowadzić w formie tzw. importu docelowego.

Naltrekson jest znanym lekiem antagonistycznym receptorów opioidowych, stosowanym w podtrzymującym leczeniu osób uzależnionych od heroiny. Pomaga utrzymywać abstynencję po odtruciu. Stosowany jest także w ośrodkach rehabilitacyjnych u osób po terapii, które nadal pozostają w środowisku osób uzależnionych. Niekiedy prowadzona jest tym lekiem szybka detoksykacja¹Ultrakrótka detoksykacja opiatowa (ang. ultra rapid opiate detoxification – UROD) jest metodą pozwalającą w krótkim czasie (kilku do kilkunastu godzin) wyprowadzić osobę uzależnioną od narkotyków opioidowych z zależności fizycznej. Po zakończeniu UROD zostaje zlikwidowany fizyczny głód narkotyku, pragnienie narkotyku (zależność psychiczna) pozostaje nadal..

Dlaczego naltrekson?

Od 1996 roku obserwowano znaczny wzrost ilości osób przyjmujących wziewnie heroinę (brown sugar), która powoduje szybkie uzależnienie, głównie w sferze psychicznej, przy stosunkowo niewielkich objawach uzależnienia fizycznego.

Mimo ewidentnego bycia „w ciągu” tych osób ich leczenie (polegające w pierwszej fazie na odtruciu) można przeprowadzać w warunkach ambulatoryjnych. Leczenie odbywa się z udziałem rodziny, świadomej swej roli podczas podawania zleconych leków. Także w grupie osób wchodzących w uzależnienie, u niektórych pacjentów można leczenie odtruwające podjąć ambulatoryjnie, chociaż przyjmują oni heroinę już dożylnie.

Heroina dostępna na rynku jest słabej jakości, zanieczyszczona, powoduje więc niezbyt głębokie uzależnienie (głębokość uzależnienia zależy oczywiście także od wielkości dawki heroiny).

Usuwanie objawów abstynencyjnych u osób z umownym rozpoznaniem wstępnej fazy uzależnienia od heroiny nie wymaga w procesie detoksykacji stosowania leków z grupy opiatów, takich jak metadon, tramal, kodeina, a nawet buprenorfina. Można wręcz spodziewać się negatywnych skutków – stosowanie leków opiatowych w tym jeszcze nie głębokim uzależnieniu powoduje jedynie wzrost tolerancji na opiaty, co przy powrocie do heroiny zmusza osoby uzależniające się do stosowania wyższych dawek heroiny.

Mimo że odtrucie może być prowadzone w warunkach domowych, bez czekania na miejsce w szpitalu, ambulatoryjne leczenie detoksykacyjne (także szpitalne) prowadzone jest profesjonalnie, niestety, tylko przez niektóre placówki. To samo dotyczy poszczególnych lekarzy podejmujących odtrucia domowe. Wprowadzenie naltreksonu do drugiej fazy leczenia stało się przełomem i jedyną możliwością wyhamowania rozprzestrzeniania się uzależnień opiatowych.

Naltrekson zaczęłam stosować w kwietniu 1998 roku jako pierwszy lekarz w Polsce. Miałam już duże doświadczenie w leczeniu osób uzależnionych od różnych substancji psychoaktywnych, a powodem włączenia naltreksonu do terapii był stan bezsilności wobec młodych ludzi uzależniających się od heroiny przyjmowanej wziewnie, których leczenie tradycyjne (detoksykacja, rehabilitacja) było praktycznie nieskuteczne.

Liczba osób przyjmujących heroinę w latach 1996–1998 szybko rosła, a jej zasoby na czarnym rynku były niewyczerpane. Odnosiło się wrażenie, że mamy niewiele czasu, aby uchronić tę grupę młodzieży przed stosowaniem heroiny dożylnie ze wszystkimi tego konsekwencjami. Wiele osób dzięki leczeniu naltreksonem skutecznie odstawiło heroinę. Nie prowadzono niestety badań katamnestycznych w tym zakresie, trudno więc ocenić obiektywnie wyniki terapii blokerem, tym bardziej, że jest grupa osób leczonych w przeszłości naltreksonem (korzystały one także z innych form terapii), która nadal przyjmuje heroinę, obecnie dożylnie, co skłania do refleksji o trudnej drodze do zdrowia osób uzależnionych od opiatów.

Kwalifkacja do leczenia naltreksonem

Nie jestem zwolenniczką serwowania blokerów wszystkim osobom uzależnionym. Uważam, że tę formę terapii należy proponować tym użytkownikom narkotyków, którzy spełniają następujące kryteria:

• Osoby, które przyjmują heroinę wziewnie lub dożylnie, u których fizyczne objawy abstynencyjne nie stanowią pełnego zespołu odstawiennego, natomiast nasilone są objawy „głodu psychicznego”. Przeważnie u tych osób nie występują objawy z przewodu pokarmowego, które by uzasadniały stosowanie dożylnie płynów infuzyjnych. Zbyt szybkie wypłukiwanie opiatów z krwi przyśpiesza jedynie objawy psychiczne i jest powodem przerywania leczenia w ciągu trzech dni od jego rozpoczęcia. W oddziałach szpitalnych wypisy na żądanie są „gromadne” i nie można im skutecznie zapobiec, ponieważ przepisy nie pozwalają na zatrzymanie pacjenta wbrew jego woli. Odtrucie domowe ma w tych wypadkach przewagę, gdyż o wyjściu z domu decydują rodzice lub inne osoby nadzorujące leczenie.
• Dotychczasowa linia życiowa pacjentów kwalifikowanych do leczenia blokerem nie wskazuje na znaczne zaburzenia adaptacyjne. Utrzymują się oni w różnych systemach szkolnych, pracują, studiują lub mają szansę na szybkie uzyskanie pracy, nie są zerwane ich więzi rodzinne, a rodzice lub partnerzy kontrolują abstynencję od opiatów i innych substancji psychoaktywnych.
• Leczenie naltreksonem stosuje się także u osób, które podejmowały po detoksykacji rehabilitację w różnych placówkach, utrzymywały się w nich krótko i nie akceptują dalszych prób takiego leczenia.
• Osoby, które ukończyły terapię w ośrodkach rehabilitacyjnych, ale nadal czują się zagrożone powrotem do nałogu.
• Osoby, które były już leczone naltreksonem, złamały abstynencję, chcą wrócić do tej metody leczenia.
• Osoby, które wprawdzie przyjmują dożylnie opiaty wytworzone ze słomy makowej (kompot), ale miały długie abstynencje, funkcjonują dobrze zawodowo i rodzinnie, są w niedługim ciągu opiatowym i przyjmują niewielkie dawki tej substancji, a nie mieszczą się już wiekowo w żadnym programie rehabilitacyjnym.

Przebieg leczenia

Zakłada się roczny cykl leczenia, ponieważ blokowanie receptorów opioidowych musi trwać do wygaśnięcia ich aktywności. Dawka naltreksonu jest dostosowana do głębokości stwierdzanego uzależnienia od heroiny, lek przyjmuje się 3–4 razy w tygodniu. Przy trzydniowym stosowaniu leku dawka weekendowa musi być wyższa. Podczas leczenia można podawać leki antypsychotyczne, o ile pacjent z powodu choroby psychicznej współistniejącej z uzależnieniem wymaga leczenia i farmakoterapii.

Ten sposób leczenia osób z podwójną diagnozą jest w wielu przypadkach jedyną skuteczną metodą terapii, przy bardzo niewielkiej ofercie rehabilitacyjnej dla tego rodzaju pacjentów. W czasie leczenia naltreksonem można farmakologicznie korygować zaburzenia zachowania oraz prowadzić terapię indywidualną w innych placówkach, o ile terapeuci rozumieją sens leczenia blokerem. Odstawienie naltreksonu odbywa się stopniowo, w dziewiątym miesiącu leczenia można zacząć zmniejszać dawkę. Można przedłużyć okres leczenia blokerem, przechodząc na dawkę minimalną, ale stosowaną trzy razy w tygodniu.

Przedłużenie leczenia prowadzi się na życzenie pacjenta i jego rodziny. Taki sposób leczenia przynosi pozytywne efekty u osób nieletnich lub osób mieszkających w okolicach, gdzie istnieją duże skupiska młodzieży przyjmującej heroinę. Naltreksonu nie wypisuje się na dłużej niż na około dwa miesiące, aby zapewnić kontrolę leczenia i sprawdzić postępy w adaptacji pacjenta. Podczas leczenia rodzice kontrolują testami mocz pacjenta w kierunku utrzymywania abstynencji, a o wynikach tych badań informują lekarza prowadzącego leczenie.

Dyskwalifikowani do leczenia naltreksonem są pacjenci, którzy szybko rezygnują z tej formy terapii, przechodzą na dożylne stosowanie opiatów. Przerywa się leczenie u osób, które popadają w konflikty prawne skutkujące wyrokami pozbawienia wolności. Leczenie naltreksonem przerywa się także u tych osób, które nie poddają się żadnej kontroli, ich stosunki z rodziną stają się wrogie z powodu prób egzekwowania badań testowych moczu.

Ocena skuteczności leczenia

Naltrekson jest jednym z leków pozwalających na pokonanie głodu psychicznego w początkowej fazie uzależnienia od opiatów. Gwarantuje odstawienie heroiny u osób dobrze przystosowanych do życia, które jeszcze nie wypadły z ról społecznych i rodzinnych, mają rzeczywistą, a nie deklarowaną motywację do odstawienia tej substancji. Może być skutecznym lekiem wykorzystywanym w podtrzymywaniu abstynencji od heroiny po przebytym leczeniu i rehabilitacji w odpowiednich ośrodkach. Jest lekiem z wyboru przy leczeniu osób z podwójną diagnozą (tj. chorych psychicznie i uzależnionych od opiatów).

Przypisy

• 1
  Ultrakrótka detoksykacja opiatowa (ang. ultra rapid opiate detoxification – UROD) jest metodą pozwalającą w krótkim czasie (kilku do kilkunastu godzin) wyprowadzić osobę uzależnioną od narkotyków opioidowych z zależności fizycznej. Po zakończeniu UROD zostaje zlikwidowany fizyczny głód narkotyku, pragnienie narkotyku (zależność psychiczna) pozostaje nadal.